最新全球癌症统计数据显示,2018年全球新增女性乳腺癌患者208.9万例,死亡62.7万例,乳腺癌在中国发病率逐年上升,占恶性肿瘤发病率的首位。看到这些可怕的数据,相信广大女性可能会心生担忧,但所幸的是,乳腺癌早期发现预后很好,有超过85%-90%的患者可以获得长期生存。那么如何早期发现乳腺癌呢?影像学检查起着举足轻重的作用。乳腺超声作为一种无创便捷的检查方式,在早期发现乳腺癌上发挥着重要作用,已经成为了中国女性首选检查。很多女性在做完超声后会得到一份图文并茂的超声报告,由于专业原因甚至医务人员,面对一大串字母和数字自己上网查吧,网上信息鱼龙混杂,越查越焦虑。怎么办?在此我简单做个介绍,初步教你看懂超声报告中的内容,就可以初步了解自己的病情,当然太细节的东西就留给专业的医生。乳腺结节良恶性?超声这7个数字告诉你首先,目前比较规范的乳腺超声报告一般在“超声诊断”里会写上“BI-RADS”的字样,比如“左乳结节,BI-RADS3”。那么“BI-RADS”是什么意思?简单说就是是乳腺影像报告与数据系统,这是美国放射学会联合其他几家机构共同制定的一个对乳腺影像解读的规范。BI-RADS一共分7类,分别对应数字0到6,每一类对应着不同的良恶性倾向及相应的临床处理建议。那么超声这7个数字分别代表着什么呢?数字0,这个数字真正的含义是怀疑可能有病,但超声也许不是检查它的优选方法,超声不能评估,需其他影像学检查,比如结合乳腺钼靶、乳腺核磁等。看到这个数字千万不要掉以轻心,觉得没事,正确的做法是,完善其他检查进一步明确一下乳腺情况。数字1,这个数字是安全的,意思是超声没有发现可疑的结节,但45岁以上的女性需要注意,乳腺初筛一般还需要结合乳腺钼靶。数字2,这个数字也是安全的,意思是超声发现有乳腺结节,并考虑乳腺结节是良性。这类结节一般没有恶性可能,定期复查就可以。数字3,不到2%的恶性可能,比较安全,超声考虑乳腺结节倾向良性,因为这类结节需要3-6个月左右短期内随访或持续观察,如果短期内结节明显增大或者超声影像学表现发生明显变化,就要警惕恶性可能。数字4,分为4a、4b和4c,恶性风险分别为2%10%,10%50%和50%95%,4b和4c临床上都须进一步处理,一般建议先活检,明确病理诊断后手术治疗。4a这个分类比较尴尬,它的恶性风险在之间,是有低度恶性可能的,但是良性可能也比较大,临床有建议活检的,有建议36个月密切复查的,要是年龄大于45岁,我们更倾向建议活检或者结合其他影像学检查。数字5,恶性风险>95%,大概率是乳腺癌了。要及时就诊,不要拖延,尽早治疗。数字6,这个数字意味着活检已证实是恶性肿瘤,即已经有活检病理结果明确的乳腺癌,下一步要做的就是咨询乳腺外科医生进行治疗。需要提醒的是,超声是主观性比较强的影像学检查,其结果受仪器、超声医生经验等影响较大,同时由于病情的变化,乳腺结节的分类可能会“升类”或者“降类”,并且部分女性还需要结合乳腺其他影像学检查,因此建议根据病情需要咨询乳腺科医生。
一、影像引导下乳腺活组织检查影像学引导下乳腺活组织检查指在乳腺X线摄影、超声和MRI影像引导下进行乳腺组织病理学检查。随着影像技术的革新,目前越来越多的乳腺病灶通过影像立体定位下予以真空辅助旋切活组织检查,特别适合未扪及的乳腺病灶,如肿块、钙化灶、结构扭曲等。具体包括影像引导下空芯针穿刺活组织检查、真空辅助旋切活组织检查和导丝定位手术活组织检查等。其中乳腺超声影像引导下乳腺活组织检查适应证为:1.乳腺超声发现未扪及的可疑乳腺占位性病变,BI-RADS≥4级;部分3级病灶,若有必要时也可考虑活组织检查;2.可扪及乳腺肿块,且超声提示相应部位有乳腺内占位性病变,需要行微创活组织检查或微创切除以明确诊断的。乳腺X线影像引导下乳腺活组织检查适应证为:1.乳腺未扪及肿块,而乳腺X线摄影检查发现可疑微小钙化病灶,BI-RADS≥4级;2.乳腺未扪及肿块,而乳腺X线发现其他类型的BI-RADS≥4级的病灶(如肿块、结构扭曲等),并且超声下无法准确定位;3.部分3级病灶,如果患者要求或临床其他考虑,也可考虑活组织检查;4.乳房体检扪及肿块,而乳腺X线摄影提示相应位置有占位性病变,需要行微创活组织检查或微创切除以明确诊断。二、保留乳房手术的开展目前乳腺癌患者可选择的乳腺手术方式可以简单归纳为保留乳房手术、单侧乳腺全切术或单侧乳房全切联合对侧乳房预防性切除术。在欧美,近些年来接受保留乳房手术的患者比例略有下降,维持在60%~70%之间。由于对“安吉丽娜·朱莉基因”(BRCA基因)的关注,越来越多的患者会选择全乳切除以及同期的乳房重建手术,以期望最大程度的降低术后复发风险。同时一系列的数据也提示了对侧乳房预防性切除的临床疗效,如一项回顾性研究发现449178例I~Ⅲ期乳腺癌患者中,5.8%接受同侧乳房切除联合对侧乳房预防性切除的患者,有更好的乳腺癌DFS以及OS。这些研究的结果可能会驱使一部分患者及医师更多地选择全乳切除的手术方式。然而更多的研究则提示了保留乳房手术的安全性。早期多项研究证实了保留乳房手术联合后续放射治疗的生存率等同于全乳切除,近期陆续公布的一些研究结果提示了保留乳房手术的优越性以及在新辅助治疗后开展保留乳房手术的可行性。一项荷兰的研究对37207例于2000~2004年手术的T1~2N0~1M0的乳腺癌患者进行回顾性的分析,其中58.4%(21734例)接受了保留乳房手术,10年随访发现保留乳房患者10年总生存率为76.8%,全乳切除患者为59.7%,两者差异有统计学意义(HR=0.79,99%CI:0.75~0.83),保留乳房患者有更低的远处转移率和区域复发率。TBCRC017试验发现在接受新辅助治疗的1077例Ⅰ~Ⅲ期乳腺癌患者中,仅临床分期、ER状态、是否pCR与预后相关,而接受手术的方式与患者预后无关。这些研究结果表明,只要患者符合保留乳房手术的适应证,直接手术或新辅助治疗后接受保留乳房手术,均可以获得和全乳切除相似,甚至更好的疗效。在中国,目前的保留乳房手术率还是非常的低,总体而言不到20%,一方面由于中国缺乏乳腺X线摄影筛查,乳腺癌早期诊断率不及欧美,导致适合保留乳房的Ⅰ~Ⅱ期患者比例较低;另一方面也可能由于理念、放射治疗设备或者经济负担的原因。因此,在2015版的《指南与规范》中,学者们一方面保留了谨慎的态度,对保留乳房手术的适应证和禁忌证进行了详细的规定;同时也鼓励所有符合保留乳房手术适应证的患者更多地接受该手术方式。《指南与规范》指出,对有保留乳房意愿且无保留乳房禁忌证的患者均可推荐行保留乳房手术,主要针对临床Ⅰ期和Ⅱ期的早期乳腺癌(肿瘤大小属于T1~2分期,尤其适合肿瘤最大直径不超过3cm),且乳房有适当体积,肿瘤与乳房体积比例适当,术后能够保持良好乳房外形的早期乳腺癌患者,以及部分Ⅲ期患者(炎性乳腺癌除外),在经术前化疗或术前内分泌治疗充分降期后也可以慎重考虑保留乳房手术。保留乳房治疗的绝对禁忌证包括:1.妊娠期间放射治疗者;2.病变广泛或确认为多中心病灶,广泛或弥漫分布的可疑恶性微钙化灶,且难以达到切缘阴性或理想外形;3.肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性,再次切除后仍不能保证病理切缘阴性者;4.患者拒绝行保留乳房手术;5.炎性乳腺癌。保留乳房手术治疗的相对禁忌证包括:1.活动性结缔组织病,尤其硬皮病和系统性红斑狼疮或胶原血管疾病者,对放射治疗耐受性差;2.同侧乳房既往接受过乳腺或胸壁放射治疗者,需获知放射治疗剂量及放射治疗野;3.肿瘤直径>5cm者;4.靠近或侵犯乳头(如乳头Paget’s病);5影像学提示多中心病灶;6.已知乳腺癌遗传易感性强(如BRCA1突变),保留乳房手术后同侧乳房复发风险增加的患者。开展保留乳房手术另一个关键的问题在于切缘的评估。近期越来越多的数据推荐采用墨汁染色(no-ink),切缘无肿瘤即可确认为切缘阴性。最新的研究对11900单侧乳腺癌接受保留乳房手术的患者进行了中位4.9年的随访,发现5年和9年的累计同侧乳腺复发率分别为2.4%和5.9%,只要保证切缘阴性即可,扩大切缘(>1mm、>5mm、或>10mm)均不会进一步降低IBTR。目前在国内主要采用的保留乳房切缘病理诊断方法为垂直切缘放射状取材和切缘离断取材。不管采用何种方法,《指南与规范》均建议在取材前将标本切缘涂上染料,以便在镜下观察时能对切缘作出准确定位,并正确测量肿瘤和切缘的距离,并推荐中国病理科医师将“墨染切缘处无肿瘤”定义为“阴性切缘”,用于临床实际工作中。当然,部分没有条件的单位,也可以采用“残腔切除(cavity-shaving)”的方法来评估切缘。最新的数据提示采用该技术可以显著降低切缘阳性率以及二次补充切除手术率,切缘阳性率从34%下降到19%,二次手术率从21%下降到10%,而且不影响术后患者乳房的美观。三、前哨淋巴结活组织检查手术的开展2011版《指南与规范》已经指出,循证医学Ⅰ级证据证实乳腺癌前哨淋巴结活组织检查是一项腋窝准确分期的微创活组织检查技术。近些年来的临床研究则主要致力于拓宽该技术的临床运用前景,譬如研讨前哨淋巴结阳性患者是否可免除补充腋窝淋巴结清扫手术,以及新辅助治疗的患者接受前哨淋巴结活组织检查的适应证等。《指南与规范》首先明确指出,对于腋窝淋巴结阴性的早期乳腺癌患者,建议开展前哨淋巴结活组织检查,并指出对于前哨淋巴结阴性的患者,可安全有效地替代腋窝淋巴结清扫术,从而显著降低手术的并发症,改善患者的生活质量。然而,开展该技术的医疗单位应该尽量具备相关的技术和设备条件,并且需要外科、影像科、核医学科、病理科等多学科的团队协作。更重要的是,外科医师应完成一定数量(如40例以上)的研究病例(前哨淋巴结活组织检查后进行腋窝淋巴结清扫手术),只有在医师个人前哨淋巴结活组织检查成功率达到90%,假阴性率低于10%后才可常规开展前哨淋巴结活组织检查。《指南与规范》进一步对示踪剂的选择和注射时间、部位等进行了明确的规范,首先推荐联合使用亚甲蓝染料和核素示踪剂,从而使前哨淋巴结活组织检查的成功率提高、假阴性率降低。荧光染料其他示踪剂的价值有待进一步证实,目前中国专家团不建议其作为临床常规应用。活组织检查的前哨淋巴结,如病理提示淋巴结内存在一个以上>2.0mm肿瘤病灶则定义为宏转移;肿瘤病灶最大直径>0.2mm,但≤2.0mm定义为微转移;而单个细胞或最大直径≤0.2mm的小细胞簇为孤立肿瘤细胞。一项随机3期临床研究,在931例临床淋巴结阴性而前哨淋巴结活组织检查病理提示微转移的患者中,随机分为补充腋窝淋巴结清扫手术或观察,经过5年随访发现两组乳腺癌相关事件数的发生、局部复发率以及生存期均无差异,但补充腋窝清扫组患者手术并发症更多,提示对于前哨淋巴结微转移的患者无需进一步手术治疗。随后的Z0011以及AMAROS试验,则在前哨淋巴结宏转移的患者中探索避免行腋窝淋巴结清扫手术患者的预后。Z0011试验对891例接受保留乳房手术联合放射治疗并且前哨淋巴结1~2枚宏转移的患者随机进行腋窝淋巴结清扫手术或观察,中位随访6.3年发现两组复发事件和生存差异无统计学意义。AMAROS试验将1425例有1枚前哨淋巴结阳性患者随机行腋窝淋巴结清扫或腋窝放射治疗,中位随访6.1年发现两组患者腋窝复发率差异无统计学意义。基于以上数据,2015版《指南与规范》持审慎态度,虽然St.Gallen共识建议对于未接受过新辅助治疗的临床T1~2期、临床腋窝淋巴结阴性、病理1~2枚前哨淋巴结宏转移且会接受后续进一步辅助全乳放射治疗及全身系统治疗的保留乳房患者,可免除腋窝淋巴结清扫手术,但是仅不足半数中国专家同意将Z0011和AMAROS临床试验研究结果用于中国临床实践。而对于前哨淋巴结微转移并接受保留乳房手术治疗(联合放射治疗)的患者,可不施行后续的补充腋窝淋巴结清扫手术。目前也有越来越多的试验探索新辅助治疗后的前哨淋巴结活组织检查的可行性。新辅助治疗前淋巴结阳性的患者有30%~40%在新辅助治疗后将转为阴性,HER-2阳性患者接受曲妥珠单克隆抗体联合化疗后,淋巴结转阴率更高达70%。对于这些淋巴结降期的患者,开展新辅助治疗后行前哨淋巴结活组织检查,将有效减少腋窝淋巴结清扫术后患肢的并发症。然而,如何准确找到有转移的淋巴结并评估其治疗后的状态,最大限度降低前哨淋巴结假阴性率成为了关键。Z1071试验研究结果提示,对于临床N1患者新辅助治疗后行前哨淋巴结活组织检查,整体假阴性率高达12.6%,而对于那些新辅助治疗前阳性淋巴结放置金属标志物并且手术时取出超过2枚前哨淋巴结的患者,前哨淋巴结假阴性率可显著降低至6.8%。然而,鉴于该技术还未形成共识,中国只有少数临床中心在新辅助治疗后实施前哨淋巴结活组织检查,新版《指南与规范》谨慎起见未将其放入常规适应证。四、乳房重建与整形临床指南在中国乳腺重建的比例还不到5%。一方面患者自身对癌症比较恐惧,医师对患者和家属的宣教也不足够,导致其通常谈癌色变,认为完整切除是治疗的唯一手段,而不愿考虑重建手术,从而丧失乳房重建的机会。另一方面,目前很多专科医院或综合医院进行乳腺癌的诊疗,但其对重建手术的技术掌握上还存在欠缺,与整形外科的合作也不够紧密,难以对大多数患者提供乳房重建和整形的医疗服务。当然还包括国内乳房重建辅助材料缺乏(设备资源可获得性低、假体规格不全等)以及经济原因等均导致中国患者乳房重建比例的低下。近些年来,随着治疗理念的进展、整复外科手术技巧的推广以及社会经济的发展,越来越多的医师及乳腺癌患者在注重治疗效果的同时也更多地开始关注患者形体需求,因此,2015版《指南与规范》增加了较多的篇幅对乳房重建和整形相关内容进行介绍,旨在帮助乳腺癌患者重塑身体外形,使两侧乳房外形基本对称,能够使患者在穿衣后,自信地恢复正常的社会和生活角色。乳房重建或整形适合于因各种原因准备或已经接受乳房切除的女性,或因为保留乳房手术导致乳房明显变形的患者。根据重建的时间,乳房重建可以分为即刻重建和延期重建两大类。根据重建的材料,乳房重建可以分为自体组织(皮瓣)重建、植入物重建以及联合两种方式的重建。《指南与规范》首先提出任何乳房重建手术不应该干扰乳腺癌的标准手术治疗及其他综合治疗,建议将有长期吸烟习惯、体质量超重、炎性乳腺癌等视为乳房重建手术的相对禁忌证;其次提出对早期、生物学行为较好的患者(包括肿瘤组织学分化较好、无脉管浸润、淋巴结阴性、肿瘤距乳头超过2cm,术中乳晕下病理学评估无肿瘤累及等),可开展保留乳头乳晕复合体联合即刻乳房重建术;还指出保留乳房手术中,可运用容积移位或容积置换技术等肿瘤整形技术,以改善因广泛切除乳腺组织后导致的乳房局部凹陷、乳头移位、轮廓畸形等乳房外观的不满意;最后推荐需放射治疗的患者在进行组织扩张和植入物即刻重建时,建议先放置组织扩张器,在放射治疗开始前或结束后更换为永久性假体,假体置换手术在放射治疗前完成,能够降低切口相关的并发症;如果组织扩张器置换为永久假体在放射治疗结束后进行,建议在放射治疗后半年左右,待放射治疗导致的皮肤反应缓解后为妥。
乳腺癌靶向药物治疗乳腺癌的传统治疗包括手术、放疗、化疗和内分泌治疗等多种方法。近年来,随着对乳腺癌发病的基因和分子机制研究的不断深入,分子靶向治疗是针对细胞癌变的靶点,如原癌基因和抑癌基因、细胞信号转导通路、细胞因子及受体等靶点进行治疗,从而抑制肿瘤细胞生长,具有非细胞毒性和靶向性的特点,对肿瘤细胞起到调节和稳定作用。比较成熟的有:1.抗HER2靶向治疗,自1984年美国学者首次发现乳腺癌的HER2基因,HER2通路在乳腺癌发生、发展中的重要性逐渐被人们认识,阻断HER2 信号通路成为靶向治疗研究的主要策略。靶向HER2 的药物主要分3大类:第1类是单克隆抗体,包括曲妥珠单抗和帕妥珠单抗,它们分别与HER2 受体胞外Ⅳ或Ⅱ区域特异性结合,抑制HER2受体活化;第2 类是小分子酪氨酸激酶抑制剂,代表药物为拉帕替尼,其可逆地与表皮生长因子受体(EGFR)和HER2 受体酪氨酸激酶区的三磷酸腺苷(ATP)位点结合,抑制其酪氨酸激酶活性;第3 类药物为单克隆抗体和化疗药的偶联体,代表药物为抗体偶联药物曲妥珠单抗-emtansine(TDM1),曲妥珠单抗与抗微管蛋白化疗药物通过二硫键有机结合,既具有靶向作用,又具有化疗效果,可以选择性将化疗药物带入癌细胞中,增强癌细胞凋亡的诱导作用。在抗HER2 的靶向药物中,曲妥珠单抗是最早被批准上市的靶向治疗药物。自从1998年曲妥珠单抗被批准在临床应用,HER2 阳性乳腺癌的预后显著改善。然而,在临床实践中,70% HER2 阳性乳腺癌对曲妥珠单抗原发耐药,几乎全部病人在治疗过程中继发耐药。如何克服曲妥珠单抗耐药成为抗HER2 靶向治疗需要解决的关键问题。目前主要有3种策略用于解决曲妥珠单抗耐药的问题,① 换用不同作用机制的靶向药物。② 不同作用机制的两种靶向药物联合应用。③找到耐药通路。2.针对肿瘤血管生成的分子靶向药物 正常人体内促血管内皮细胞生长因子和抗血管内皮细胞生长因子数量相对平衡,在有肿瘤生长的情况下,肿瘤细胞由于快速增长需要大量的能量,这样的微环境导致肿瘤组织缺氧,使受缺氧调控的血管内皮生长因子(VEGF)的数量激增,远远超过抗血管内皮细胞生长因子的作用。因此,要寻找与肿瘤血管生成有关的因子,然后对该因子进行分子靶向,通过抑制或者增强其生理功能,阻碍乳腺癌中新生血管的形成,抑制肿瘤的生长和转移。贝伐单抗是一种重组人源性单克隆VEGF 抗体,能识别VEGF 与内皮细胞膜上受体的结合位点,与VEGF 竞争性结合VEGF 受体,阻断VEGF 介导的生物活性,从而抑制内皮细胞的有丝分裂,减少肿瘤新生血管形成,阻断对肿瘤生长至关重要的血液供应,使之无法在体内散播或转移。3. PI3K/AKT/mTOR 通路抑制剂,在乳腺癌的发生发展过程中,PI3K/AKT/mTOR 通路发挥重要作用。它一方面处于HER2 通路下游,PI3K/AKT/mTOR 通路活化参与曲妥珠单抗治疗耐药;另一方面,它还与雌激素受体(ER)信号通路交互激活,参与内分泌治疗继发耐药的发病机制。依维莫司是mTOR 靶蛋白的抑制剂,大量研究证明,依维莫司通过抑制PI3K/AKT/mTOR 通路活性,逆转芳香化酶抑制剂耐药。对于芳香化酶抑制剂治疗失败的绝经后晚期乳腺癌病人,换用其他内分泌药物联合依维莫司将成为逆转内分泌治疗耐药的新策略。4.其他靶向治疗药物 CDK4/6 抑制剂是细胞周期阻滞剂。Ⅱ期研究结果显示,CDK4/6 抑制剂哌泊塞克雷(palbociclib)联合来曲唑对比单药来曲唑一线治疗绝经后ER 阳性、HER2 阴性晚期乳腺癌病人,PFS显著获益,2015年2月美国FDA 加速批准了palbociclib 联合来曲唑作为初始方案治疗绝经后ER 阳性、HER2阴性晚期乳腺癌。另一个曾经有影响的靶向药物是PARP 抑制剂,它主要通过影响DNA 损伤修复,造成DNA 损伤累积,最终诱导肿瘤细胞凋亡。PARP 抑制剂最早的研究是在治疗三阴性乳腺癌方面。既往II 期临床研究显示,PARP 抑制剂iniparib 联合吉西他滨联合卡铂治疗转移三阴性乳腺癌,病人的PFS 和OS 均获益。但进一步Ⅲ期研究并没有取得阳性结果,究其原因,三阴性乳腺癌是异质性疾病,PARP 抑制剂并非对全部三阴性乳腺癌治疗有效,只是对部分存在DNA 修复缺陷的乳腺癌有效。
乳腺癌是女性的头号大敌。每年威胁着数以百万计的女性。但是,如果早期发现了,治愈率非常高。所以对于乳腺癌,早期诊断非常重要。那怎样才能做到早期诊断呢?美国的癌症协会和疾病预防中心都是这样推荐的:首先自检。每天洗澡的时候,用手检查乳房,如果发现异常肿块,及时就诊。但是自检不可靠,不是每个人都能发现乳腺肿瘤的。所以40岁以前的女性,如有条件,至少每3年接受一次专科医生检查。40岁以后,建议最好每年接受体检,并做个乳腺钼靶X线检查,就是给乳房拍个片子。高风险的女性,如已知有BRCA1或者BRCA2基因突变的,一级血亲患有乳腺癌的,10岁到30岁之间接受过胸部放射线治疗的,如果条件允许,应该每年接受一次乳腺钼靶X线和核磁共振检查。所以,乳腺钼靶X线检查非常重要。多个机构一再强调,所有的肿瘤专科医生也都会如此建议。事出有因但是,最近事情起了变化。这个变化源于最近一些研究论文,开始质疑乳腺钼靶X线检查的有效性。不但质疑有效性,还指出可能会导致许多不必要的穿刺甚至手术,造成过度治疗。这一质疑在2014年2月达到了高潮。因为加拿大多伦多大学公共卫生学院的一项研究报告。这个报告2014年2月11日发表在著名的《英国医学杂志》(BMJ)上。这个文章一经发表,立刻在各国肿瘤学界和放射医学界引起轩然大波。媒体也不甘落后,立刻跟进。各大媒体均以醒目标题报道了这个文章,吸引了公众的注意。《洛杉矶时报》用了个耸人听闻的大标题“癌症筛查专家对放射医生说:不要再就乳腺钼靶X线检查撒谎了”。《纽约时报》大幅报道,题目稍微理性一点“大样本研究质疑乳腺钼靶X线检查的价值”。《美国新闻》用的是“每年乳腺钼靶X线检查不能降低乳腺癌死亡率——乳腺钼靶X线检查的价值再次遭到怀疑”。去BMJ的那篇文章下面看看,更是乱成一团。世界各国的肿瘤医生和放射科医生在文章下面的评论栏里长篇大论地争论不休,激烈程度犹如战场
化疗是一种利用化学药物阻止癌细胞增值、浸润、转移,直至杀灭癌细胞的治疗方式。根据药物来源和化学结构,可将化疗药物分为烷化剂、抗代谢类药物、抗生素、植物药物、激素与杂类药物等。化疗药物在杀灭或抑制肿瘤细胞的同时,也会对机体的正常细胞, 尤其是代谢旺盛的细胞产生影响,进而引起一系列的不良反应,如恶心呕吐、心脏毒性、膀胱毒性、过敏反应、骨髓抑制等。有些化疗药物的不良反应可提前预防,那么化疗解毒药物及预防药物有哪些?福建医科大学附属协和医院乳腺外科许春森1, 质子泵抑制剂(PPI)PPI包括奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、艾司奥美拉唑(埃索美拉唑)等,可用于预防化疗药物引起的恶心呕吐,尤其适用于有胃部疾病者。PPI通过抑制胃壁细胞上的H+/K+-ATP酶而强、持久地抑制胃酸分泌,可抑制中枢或外周介导的胃酸分泌,对基础胃酸及各种形式的应激性胃酸分泌均可抑制,并减轻胃酸和胃蛋白酶对黏膜屏障的破坏,促进糜烂胃黏膜的愈合,其极少发生耐药现象。PPI一般不良反应为头痛、头晕、腹泻、腹痛、便秘、胃肠道胀气、口干、视力模糊、肝功能障碍等,通常较轻微,为自限性。偶有全血细胞减少症、血小板减少、粒细胞缺乏症、过敏性休克、支气管哮喘、血管炎、间质性肾炎、红斑狼疮、肌无力、关节痛、骨骼肌肉疼痛甚至横纹肌溶解等严重不良反应。长期使用PPI,需警惕可能相关的潜在不良影响如萎缩性胃炎、小肠细菌过度生长、艰难梭状芽孢杆菌感染、自发性细菌性腹膜炎、肺炎、骨折、肾脏疾病、心肌梗死、痴呆、低镁血症、维生素B12和铁吸收不良、肿瘤等。2.5-HT3受体拮抗剂5-HT3受体拮抗剂通过拮抗与恶心呕吐有关的5-HT3受体而发挥作用,可用于预防化疗药物引起的恶心呕吐,包括托烷司琼、昂丹司琼、格拉司琼、帕洛诺司琼等。其中帕洛诺司琼半衰期最长,为40小时,可预防化疗者的延迟性恶心呕吐;格拉司琼透皮贴剂可减少血药浓度波动,可平稳控制恶心呕吐达7d,可作为多日化疗所致恶心呕吐的5-HT3受体拮抗剂之一。副作用:先天性长QT间期综合征、潜在的心脏疾病如充血性心力衰竭及心动过缓和电解质异常(如低钾血症、低镁血症)者心律失常发生风险较高,已使用其他可能延长QT间期的药物(如奥氮平、氟哌啶醇)时,已经或可能发展为心脏传导间期尤其是QT间期延长时,5-HT3受体拮抗剂慎用。3 NK-1受体拮抗剂NK-1受体拮抗剂通过与大脑中的NK-1(P物质神经激肽1)受体高选择性的结合、拮抗P物质而止吐,可用于预防化疗药物引起的恶心呕吐,如阿瑞匹坦、奈妥匹坦等。此外,复方奈妥匹坦/帕洛诺司琼兼有NK-1受体拮抗剂和5-HT3 受体拮抗剂的双重作用,在多日化疗高致吐方案中可考虑使用。注意事项:阿瑞匹坦不良反应有轻微头痛、头晕、嗳气、消化不良、食欲不振、腹泻、腹痛、便秘、低血压、疲乏、无力、咳嗽、衰弱、骨髓抑制、脱水等。4.糖皮质激素糖皮质激素有止吐、抗过敏等作用,可用于预防化疗药物引起的恶心呕吐或过敏反应,如地塞米松。预防化疗药物引起的恶心呕吐时,可与5-HT3受体拮抗剂、NK-1受体拮抗剂、沙利度胺、劳拉西泮、奥氮平等联用。预防化疗药物引起的过敏反应时,可与组胺H1和H2受体拮抗剂联用。不良反应有营养物质代谢紊乱、诱发和加重感染、血压异常、水盐代谢紊乱、诱发和加重溃疡、出血倾向、体重增加、精神神经症状(如失眠、激动、精神错乱、诱发癫痫发作)、医源性肾上腺皮质功能亢进、骨质疏松、自发性骨折、股骨头坏死、撤药反应等。5.抗组胺药物抗组胺药物是一类选择性地拮抗组胺H1、H2受体而拮抗组胺作用的药物,包括H1受体阻滞剂(氯苯那敏、苯海拉明、西替利嗪、氯雷他定、左西替利嗪、地氯雷他定等)、H2受体阻滞剂(西咪替丁、雷尼替丁等),可用于预防化疗药物引起的过敏反应,如紫杉类药物。H1阻滞剂不良反应有中枢抑制效应如镇静、嗜睡、头痛、头晕、乏力、困倦、幻觉、警觉性下降、紧张、烦躁不安、焦虑、失眠、缺乏协调和颤抖等;抗胆碱反应如口干、便秘、眼干、呼吸道分泌物黏稠、心律失常、升高眼压、视力模糊、散瞳、尿潴留及排尿困难等;H2受体阻滞剂不良反应有头痛、嗜睡、疲劳、腹泻、便秘等,西咪替丁的抗雄性激素作用可引起男性乳房女性化、女性溢乳、性欲减退等。此外,抗组胺药物可能会影响皮试结果如青霉素皮试,皮试前需停用全身用第一代抗组胺药物(苯海拉明)至少72h,第二代抗组胺药物西替利嗪、氯雷他定至少1周,停用鼻腔喷雾剂至少72h;H2受体阻滞剂如雷尼替丁应停用至少48h。6.右丙亚胺右丙亚胺为一种乙烯二胺四醋酸哌嗪衍生物,是消旋雷佐生的D2异构体、真核DNA拓扑异构酶II的抑制剂及螯合剂EDTA的亲脂性环状衍生物,可用于预防蒽环类药物所致的心脏毒性,并减少心力衰竭的发生。其有强大的铁螯合作用,可螯合游离铁和从蒽环类金属复合物中夺取金属离子,并抗氧化、阻断脂质过氧化及清除自由基(超氧阴离子自由基、羟基自由基等)等。7.其他对有指征者可考虑使用重组人粒细胞集落刺激因子、聚乙二醇重组人粒细胞集落刺激因子或粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子预防化疗引起的中性粒细胞减少;使用促血小板生长因子(重组人白细胞介素11、重组人血小板生成素)预防化疗引起的血小板减少。
曾经轰动一时MA.17研究入组了5000多名绝经后早期乳腺癌患者,通过来曲唑和安慰剂对比证实AI带来的临床获益。MA.17研究结论说明来曲唑是自TAM被证明能够改善总生存率后,20年来又一个被证明对总生存率有积极影响的内分泌药物。对于绝经后、雌激素阳性的早期乳腺癌患者,辅助AI直接治疗5年,或跟随他莫昔芬(TAM)治疗后AI再用5年都是标准治疗。如果在此基础上AI继续用5年能够降低复发风险吗?(LBA1),长期加用来曲唑是否会对患者的生活质量产生负面影响?(LBA506)。MA.17R研究承前启后,在较大的样本上求证了这两个问题。主要研究内容MA.17R是由加拿大癌症试验工作组领导的一项随机双盲,安慰剂对照的Ⅲ期临床试验。1.研究方案设计:患者入组主要标准:◆ER+/PR+乳腺癌◆绝经后,无疾病存在◆完成4.5-6年辅助AI治疗◆曾接受任意时间的TAM治疗◆预期寿命至少≥5年2.主要终点是无病生存期(DFS),次要终点是总体生存(OS)、安全性、对侧乳腺癌(CBC)和生存质量(QOL)。3主要研究结果研究纳入1918名乳腺癌患者,中位随访时间75个月(6.3年)。LBA1:DFS事件在AI治疗组和安慰剂组分别出现67vs 98,其中癌症复发次数在两组中分别为42 vs 53。◆在随访时间内,AI组和安慰剂组均死亡100例。◆5年DFS率在AI组和安慰剂组分别为95% vs 91%,AI组乳腺癌复发风险降低34%。◆5年OS率在AI组和安慰剂组分别为93% vs 94%,无明显差异。◆CBC年发生率在AI组和安慰剂组分别为0.21% vs 0.49%。用药副作用方面,骨折出现在AI组和安慰剂组分别为133例 vs 88例;新发骨质疏松出现在两组分别为109例 vs 54例。LBA506:共1428名乳腺癌患者完成基线QOL评估,而QOL评价的依从性超过85%。◆基线SF-36躯体评价(PCS)总分在AI组和安慰剂组分别为47.5 vs 47.9,SF-36精神评价(MCS)总分在两组分别为55.5 vs 54.8,均接近正常人群。◆AI组和安慰剂组的SF-36(PCS和MCS)和MENQOL量表平均得分无明显差异。◆AI组患者与安慰剂组相比,血管舒缩症状较重,性功能受到更多影响。主要结论雌激素阳性的早期乳腺癌患者面临着不确定的复发风险,MA.17R研究证实了延长AI治疗可以降低乳腺癌复发风险,更长的AI治疗对CBC可以起到实质性的预防作用。本研究未发现长时间服用来曲唑会带来新的毒副作用,但是骨健康依然是平衡用药获益和风险的主要考量。MA.17R研究中AI治疗组和安慰剂组患者总体生存无显著性差异,主要原因是雌激素受体阳性乳腺癌缓慢复发的自然特点。基于对无疾病生存期的改善,内分泌治疗在乳腺癌临床应用广泛。另一方面,早期乳腺癌的生存长,需要关注长期内分泌治疗患者的生活质量。本研究中AI组和安慰剂组总体上QOL并无明显的临床差异,说明延长来曲唑治疗并未对患者的生活产生严重的不良影响,但需要注意血管舒缩症状和性功能。
乳腺癌切除后乳房再造临床技术指南2016-05-28 中华整形外科杂志 SIBCS中华医学会整形外科学分会乳房专业学组 一、概况 1、乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一,发病率逐年增长,且发病年龄有年轻化趋势。我国女性乳腺癌发病率为42.6/10万,居女性癌症发病的第1位;死亡率为5.7/10万,居女性癌症死亡的第6位。2015年中国女性乳腺癌预测发病率城市为53.87/10万,农村为40.14/10万。 2、乳腺癌是一种全身心性疾病,因而提倡个体化综合治疗。手术治疗仍是乳腺癌综合治疗的重要组成部分,放疗、新辅助化疗、内分泌治疗、靶向治疗也在乳腺癌综合治疗中占有重要地位。由于乳腺癌早期发现率的不断提高,保乳手术比率逐年增长。 乳腺癌的现代综合治疗可以降低乳腺癌(局部)复发并延长无病生存时间及总生存时间,降低死亡率。乳腺癌改良根治手术后的乳房缺损与保乳术后的乳房畸形均需要整形外科进行再造和修复,且已成为乳腺癌完整治疗方案中不可或缺的一个重要组成部分。 3、乳房再造不仅有外观上的改变,更可以减少乳腺癌患者乳房缺失的痛苦,提高术后患者的生活质量及心理满意度。术后随着时间推移,乳房再造患者的满意度、幸福感、性健康程度逐渐提高。乳房再造已经越来越受到全社会的广泛重视,国内患者对乳房再造的需求不断增长。 4、我国目前缺乏大规模乳房再造的临床统计资料。国内发表的相关论文显示,我国乳房再造的数量逐年增加,再造的方法也越来越完善,乳房再造的理念和意识被越来越多的肿瘤外科医生所认识和接受。 二、乳房再造的安全性 1、乳腺癌术后行乳房再造的肿瘤学安全性是肯定的,乳房再造不影响肿瘤的演变,不增加复发转移的风险。大量研究表明,肿瘤是否局部复发或转移,与疾病的分期、术后是否辅助放疗等因素有关,与是否行乳房再造、再造的时机及再造方式无关。 2、即刻乳房再造在肿瘤学的安全性也已被证实,即刻乳房再造患者在肿瘤局部复发率,与单纯乳腺癌根治术患者比较无差别。患者局部复发、远处转移、无复发生存率与未行乳房再造患者相比无明显差异。 3、乳房再造不影响乳腺癌患者术后的生存率和生存时间。 4、乳房再造对外科手术或肿瘤复发、转移的检出没有影响。尽管某些再造手术方式(如假体再造乳房)会对一些影像学检查造成一定影响,但乳房再造并不会推迟对肿瘤复发的检出。 三、乳房再造与乳腺癌辅助治疗的相互影响 1、正常情况下,乳房再造不影响术后化疗的进行。除非即刻再造术后出现较严重并发症(如感染、切口裂开等),否则不会对化疗的临床应用及治疗效果造成显著影响。 2、即刻乳房再造术后辅助化疗不会增加再造术后并发症发生率,不会降低即刻乳房再造成功率,不会影响伤口愈合,也不会影响再造效果。但新辅助化疗会增加即刻乳房再造术后皮瓣感染及坏死的发生率。 3、化疗可造成人体免疫功能下降、抗感染能力降低,化疗期间不适合做任何乳房再造手术。 4、目前认为:无论自体组织再造,还是假体再造,均不是放射治疗的禁忌证,也不会对放疗效果产生明显影响。即刻乳房再造增加了术后放疗野设计的技术难度,但周密设计的放疗方案不影响放疗效果。 5、放疗对乳房再造效果的影响非常大。术后放疗的主要组织损害表现为受照射区域纤维组织增生,造成组织萎缩及纤维化血管硬化甚至闭锁。因而会增加乳房再造的难度,影响效果,增加术后并发症如疼痛、感染、脂肪坏死、包膜挛缩、假体暴露、游离皮瓣坏死的发生率。 6、采用假体再造并接受放疗的患者,并发症发生率明显高于自体组织再造并接受放疗的患者,目前对于放疗前还是放疗后置入假体进行再造,在学术上仍存在争议。但无论应用何种方法,放疗均会影响再造的远期美学满意度及总体满意度。如果患者术后可能需要放疗,应慎重考虑实施即刻乳房再造并选择合理的再造方法。 7、对乳腺癌切除术中即刻置入扩张器、术后需要放疗的患者,有研究发现通过改进放疗技术,放疗时不必将扩张器抽空。尽管有部分放射科医生持保留意见,但抽空扩张器再放疗会导致扩张困难,大大增加扩张失败发生率。 四、乳腺癌切除乳房再造的基本原则 1、必须将肿瘤治疗放在首位,乳腺癌的一切治疗必须以肿瘤学安全性为前提,乳房再造必须在确定肿瘤学安全、保证肿瘤治疗的前提下进行。乳房再造必须综合考虑乳腺癌的生物学特点,遵循综合治疗、无瘤操作等肿瘤外科手术原则。乳房再造的任何整形外科治疗都不应推迟乳腺癌辅助治疗的时间,不应影响乳腺癌辅助治疗的进行。当整形外科治疗与肿瘤外科原则存在矛盾时,应首先遵循肿瘤外科原则。 2、必须将乳房再造纳入乳腺癌的整个治疗方案,医生有义务告知患者有选择进行乳房再造的权利。当患者具备再造条件时,应建议有乳房再造意愿的患者选择有条件的医院实施乳房再造手术。乳房再造不是一个独立于乳腺癌切除之外的过程,在初次制定乳腺癌治疗方案时,即应由整形外科医生共同参与,将乳房再造考虑到整个治疗方案之中。在保证乳腺癌治疗效果的同时,尽可能地为乳房再造创造条件。 3、在乳腺切除过程中,应在不违反肿瘤学原则的前提下,尽可能保留乳房的皮肤、皮下组织以及重要的美学结构(如乳房下皱襞等),最大限度地为乳房再造保留条件,提高再造乳房美学效果和患者满意度。①对于可实施即刻乳房再造的患者,在肿瘤学情况允许的前提下,行保留皮肤的乳腺癌根治术是最佳的选择,切口最好沿乳晕半侧边缘并向侧方横向延伸。②如果允许仅切除乳头、乳晕,最佳切口是乳晕环形切口,需腋窝清扫时加腋窝切口;当乳房下垂、乳房较大时,在彻底清除肿瘤和保证乳头、乳晕血供的前提条件下,可采用乳房上提和乳房缩小术式的垂直切口或倒T切口。③在许多情况下仅需切除乳头而保留乳晕,因此只需做穿过乳晕切除乳头的直线或弧形切口。④在不能保留乳头、乳晕时,切口应包含乳头、乳晕、肿瘤表面及活检区域(包括穿刺针道和手术活检)的皮肤。从美学角度出发,该切口设计为横向时最有利于再造,其次是斜切口,最差为纵切口。⑤当应用皮瓣再造时,应尽可能利用皮瓣替代整个美学单元,将皮瓣另一侧的切口置于隐蔽部位(如乳房下皱襞位置)。 4、无论是即刻再造的乳腺切除后局部皮瓣,还是二期再造中的远位转移皮瓣,良好的血运是组织成活和实现一切美学效果必须优先保证的前提。当采用扩张器或假体进行再造时,必须保证有良好血运的组织进行覆盖,保证切口两侧缘的组织血供,保证伤口的良好愈合,避免扩张器或假体外露。应考虑到可能造成皮瓣坏死的危险因素,包括:术前皮肤放疗、吸烟、肥胖、体积过大、年龄、免疫性疾病等。 5、乳腺癌的治疗应当在多学科团队合作框架下进行,包括放射科、乳腺外科、整形外科、影像科、病理科、心理科、核医学科、免疫科等。整形外科医生是这个团队中不可缺少的一部分,必须意识到多学科合作的重要性,只有加强多学科合作才能使治疗从肿瘤学、美学、心理学等方面达到最好的效果,从而通过减少损伤、降低心理影响、改善美学效果来提高患者生活质量,使患者利益最大化。 五、乳房再造的术前检査、评估和教育 1、乳房再造的技术难度与风险较大,且不易达到两侧完全对称,手术的成功有赖于术前对患者各方面条件的准确把握,因此,须对患者进行全面的术前检查与准确的术前评估,以降低手术风险,获得良好的手术效果。 2、术前应对患者的条件进行检测与评估,分析肿瘤学情况、内科情况、组织条件、对侧乳房情况等,综合这些条件选择创伤小、手术简化、费用少、并发症发生率低且效果良好的手术方案。 3、肿瘤学情况患者的肿瘤学分型与治疗情况在乳房再造术前评估中非常重要。①乳腺肿瘤的病理分型与分期是影响乳房再造时机及手术方案的重要因素,了解肿瘤学情况包括治疗与复发等情况,正确判断患者的预后与复发的风险,对于决定是否进行乳房再造、再造的方法及其时机均十分重要。②适宜行乳房再造的乳腺癌类型与分期:乳房原位癌(Tis)包括导管原位癌、小叶原位癌及Paget’s病、大部分IIA期以内的浸润性乳腺癌、保乳术后局部复发但无转移的乳腺癌。③需相对慎重行乳房再造的乳腺癌类型与分期:出现内乳淋巴结转移(N2b)的ⅢA期乳腺癌、分叶状肿瘤等。④禁忌行乳房再造的乳腺癌类型与分期:Ⅳ期浸润性乳腺癌、复发转移性乳腺癌。⑤对于病理分期较晚、易发生转移、易局部复发的患者(如炎性反应性乳腺癌),不宜行乳房再造。⑥通常认为放化疗期间、放疗后半年内禁行乳房再造,对于接受过放疗或准备进行放疗的患者,应谨慎选择乳房再造的时机和手术方式。 4、全身情况:①除了外科手术前的常规检查评估,应特别注意患者是否合并有以下情况:心血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病、深静脉血栓病史、营养不良、肥胖、吸烟、免疫性疾病等。无论假体还是自体组织乳房再造,严重肥胖和吸烟都是术后出现并发症的重要风险因素,是乳房再造术的相对禁忌证。②乳腺癌手术后是否曾出现皮肤坏死、切口感染及延迟愈合等情况应予以重视。③患者的年龄以及生育史也影响手术方式的选择,对于今后有怀孕生育意愿的患者不宜采用腹直肌肌皮瓣进行乳房再造。④对伴有糖尿病、高血压、心脏病等影响手术耐受性的内科疾病的患者,应当尽量简化手术方案,采用时间短、创伤小、技术简单的手术方式,如果内科疾病严重难以耐受手术,则不宜进行即刻或延期乳房再造。⑤对于有长期吸烟史或外周血管疾病的患者,谨慎采用显微外科皮瓣的术式,以减少术后吻合口形成血栓的机会。 5、心理状况:①乳房再造的需求与患者的生活条件、受教育背景、家庭状况、对疾病的心理承受能力等因素相关。患者的心理状况,对乳房再造术的选择以及获得成功至关重要。在患者得知患有乳腺癌时,多数会出现情绪低落、沮丧、易激惹等反应;二期乳房再造的患者在乳房切除术后会出现体像、社交和家庭关系障碍。②乳房再造术前应评估患者是否存在社会心理问题,是否对再造手术抱有不切实际的期望。通过照片、视频、动画、宣传册以及病友交流等生动的方法对患者进行教育,让患者更多地知晓乳房再造手术的意义和方法、患者获益、风险因素以及不确定因素,了解再造乳房在外形、质地、感觉等方面与正常乳房的差别,建立合理的手术期望。术前应与患者进行充分地沟通,鼓励患者参与手术方案的选择和制定,可以提高手术的满意度,使患者对手术效果有正确的预期,对手术风险有正确的了解。对手术效果期望值过高的患者应谨慎采用手术。 6、局部条件:①乳房再造手术方法的选择受局部组织条件的影响,包括受区条件和供区条件。术前应评估原有切口瘢痕位置、走向、硬度、粘连程度、胸壁肌肉的完整性、胸壁皮肤软组织的厚度、弹性及紧张度。②无论采用何种术式,即刻乳房再造期进行乳房再造,由于瘢痕粘连、皮肤回缩、组织弹性差等问题,乳房再造效果会受到一定限制。如果受区曾接受放疗,组织条件会更差,采用显微皮瓣乳房再造出现吻合口栓塞的几率会明显增加。③供区的组织松驰度、皮下组织厚度、血管评估的情况都会影响手术方案的设计。供区能够提供的最大组织量应以能够顺利关闭供区切口为度。不论采用何种皮瓣进行乳房再造,术前均应对供区的血管进行详细的检查与充分的评估。 7、健侧情况:①乳房作为对称的器官,两侧的对称性决定了乳房再造的手术效果。健侧乳房的情况是乳房再造手术的重要参考,包括术式的选择、需要的组织量、再造乳房的大小或选用乳房假体的体积、再造乳房的突度以及乳头的位置等。②为了达到两侧的对称性,有必要分期对健侧乳房采用乳房上提、隆乳、乳房缩小等手术。 8、血管条件:①无论是采用游离皮瓣还是肌皮瓣进行自体组织乳房再造,术前均应对供区的血管进行详细检查,采用游离皮瓣的方法时,还应包括对受区血管的检査,以确认是否有合适的受区血管以及移植组织的血供可靠程度和血管蒂解剖的难易程度。②血管条件的评估方法包括询问手术、外伤史,査阅相关手术记录,检査血管的方法包括多普勒超声血流探测仪和CT血管造影(CTA),CTA可以清楚看清动脉的走行和管径,以及血管分布和穿支的位置,必要时可进行3D重建,是推荐的血管检查方法。 9、治疗周期及费用:①乳房再造是一个序列化的治疗,通常需要多次手术才能达到理想的效果。采用组织扩张法进行乳房再造,需要反复注水扩张以及更换假体等多次手术,两侧乳房常需多次手术调整才能达到对称,因此,在初次治疗时即应制定一个完整的治疗计划,并为后续治疗创造条件。②即刻乳房再造在总体治疗时间和费用上较二期乳房再造具有优势。通常来说,由于自体组织乳房再造存在供区损伤且可能应用到显微外科技术及术后监护,其住院时间较基于假体的乳房再造长,单次住院费用也相应较高。采用腹部皮瓣的方法,在恢复时间上通常要超过背阔肌肌皮瓣和假体的方法。③在我国乳房再造手术尚未完全纳入医保范畴,二期再造的全部费用和即刻再造的大部分费用仍需患者自行支付。在选择乳房再造方法时还必须考虑患者的经济情况。 六、乳房再造的时机与策略 1、即刻乳房再造:①又称一期乳房再造,是在乳腺癌切除的同时进行乳房再造,通常由乳腺肿瘤外科医生与整形外科医生联合实施。②乳腺癌切除同时,没有瘢痕的粘连及放疗的损伤,组织结构正常,皮肤弹性和松动度好。从组织条件方面考虑,是乳房再造的最佳时机;术中在切除肿瘤的同时完成受区的剥离过程,节省了手术时间;由于肿瘤切除与再造一次完成,减少了麻醉、药物使用、住院过程和相应的医疗费用。与二期乳房再造相比,患者没有经受缺失乳房的心理创伤,可更有效地减低焦虑情绪和自卑心理。因此,即刻乳房再造有更好的心理效益、经济成本效益。③即刻乳房再造适应证:对于Ⅰ、ⅡA、ⅡB、ⅢA期(仅T3、N1、M0)、预防性乳腺切除,身体状况良好,没有合并严重的内科病症,可以耐受乳腺癌切除即刻乳房再造手术,患者本人有乳房再造要求。可以考虑在乳腺癌切除术同期行即刻乳房再造。T2、T3行术前新辅助化疗的患者,目前是否应该进行即刻乳房再造仍存在争议,尚有待进一步的肿瘤学临床证据。④即刻乳房再造因与乳房切除手术同期进行,皮瓣坏死、出血、血肿及感染等风险有所增加。一旦出现并发症,相应的治疗及愈合时间过长可能推迟化疗的开始。因此选择安全性相对较高,风险相对较小,恢复较快的即刻乳房再造方法是必要的。⑤如果术后患者必须接受放疗,则须慎重考虑即刻乳房再造,并且应避免采用假体进行即刻乳房再造。 2、二期乳房再造:①又称延期乳房再造,是指在乳腺癌切除术与放化疗结束后,经过一定的恢复期后,再择期进行的乳房再造。②由于乳腺癌切除后会造成局部组织的瘢痕粘连、正常解剖结构的变化以及皮肤的弹性回缩,甚至胸部血管受到放疗与瘢痕粘连的影响发生硬化和移位,局部的组织条件均不如即刻乳房再造。但二期乳房再造可以在精神状况和身体条件较好的情况下择期手术,减少了即刻乳房再造中增加的手术创伤,对于不能耐受即刻乳房再造的患者是较好的选择。与即刻再造相比,由于患者经历了失去乳房的心理过程,对再造效果的要求通常更低。③二期乳房再造适应证:身体状况良好,没有合并严重的内科病症,可以耐受乳腺癌切除后二期乳房再造手术;无复发和远处转移;患者本身有乳房再造要求。放疗后进行再造应等到可见的损伤体征(如硬化和水肿)减退以后,可能需要等到放疗结束后6~12个月。化疗后经过血液检查,尤其肝肾功能,血白细胞数量,出、凝血时间正常,身体无明显不适以后方可进行乳房再造手术。 3、分期即刻乳房再造:①通过即刻与延期两个阶段完成的乳房再造。在术中无法确定术后需要放疗的情况下,可在乳腺癌切除的同时,于胸部受区置入组织扩张器。术后如不需放疗,可直接在适当时机完成再造;如术后需要放疗,则尽快完成组织扩张,并进行放疗,待二期再通过转移皮瓣或假体置入的方法完成乳房再造。②分期即刻乳房再造解决了放疗不确定时乳房再造的决策问题,为选择最佳再造方式提供了决断的时间,简化了乳腺癌切除即刻再造的手术,缩短了手术时间,降低了对患者手术的耐受能力的要求,同时最大限度地保留了再造所需的局部组织条件,扩张过程产生的额外皮肤可以避免胸部出现“补丁样”外观。分期手术有利于确定假体形状及大小,利于有包膜腔的调整。 七、乳房再造的基本方法 1、乳房再造的基本内容:包括皮肤覆盖的再造和乳房体积的再造。皮肤覆盖的再造方法包括组织扩张和自体皮瓣移植等,乳房体积的再造方法包括:应用假体、皮瓣组织瓣移植、游离自体脂肪移植等。自体组织乳房再造常用的皮瓣包括:背阔肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣等。 2、应用组织扩张器和(或)假体的乳房再造:①单纯采用假体进行的即刻乳房再造适合于无皮肤缺损、皮下组织厚度足够的单纯乳腺切除术、保留乳头的乳腺癌切除及改良根治术,特别适合于预防性乳腺切除的即刻乳房再造。②应用组织扩张和假体完成的乳房再造,适合皮肤缺损不大、局部皮肤质量良好、皮下组织厚度足够的情况。组织扩张器可即刻置入,也可二期置入。③必须保证扩张器、假体有足够的软组织覆盖,通常放置在胸大肌后,不宜直接将假体置于皮下。当扩张器或假体表面组织覆盖不足时,应以周围组织的肌瓣、筋膜或生物补片等材料加强包被。采用此类补片时应注意其可能增加感染的风险。④分期即刻乳房再造术后需放疗时,应尽快在放疗前完成扩张。一旦在未完成扩张前进行放疗,将有可能导致扩张困难甚至扩张失败。⑤假体置换扩张器的条件:有充分的扩张皮肤量和足够的覆盖组织厚度,若需化疗则应在化疗结束且化验正常1个月以上置换;需放疗的患者,在放疗完成后至少6个月以后,评估放疗后乳房区皮肤恢复情况后方可进行。尽管有医生认为应在放疗之前更换为永久假体,但目前缺乏临床证据说明其优势。⑥假体置换扩张器时通常需要对包膜腔的大小和位置进行调整,如果采用解剖形假体,则应去除全部包膜,基底中心部位不易去除的包膜可少量旷置。⑦直接单纯应用假体进行乳房再造通常适合于术后不需要放疗、组织厚度良好、无皮肤缺损或缺损极小的即刻乳房再造。相对于圆形假体,解剖形假体更易于获得自然的外观,也有更多大小和形态选择,以与健侧对称。 3、背阔肌肌皮瓣乳房再造:①背阔肌肌皮瓣血管恒定,血运充沛,皮瓣移植后容易成活,手术相对安全可靠;同时背阔肌蒂部可以充填腋窝区的组织缺损,重建腋前皱襞。但背阔肌提供的组织量相对不足,常需与假体联合应用,此时背阔肌肌皮瓣的主要作用是修补皮肤缺损和提供足够面积的肌肉覆盖假体。②背阔肌肌皮瓣通常与假体联合应用进行乳房再造,适用于患侧乳房缺损组织量、皮肤量不大,同时对侧乳房体积较小、不适于采用腹部皮瓣进行再造或之前曾接受腹部皮瓣乳房再造术失败的病例。③不适合进行背阔肌肌皮瓣乳房再造的情况包括(但不限于):胸背血管损伤、对侧体积较大又不接受假体、不接受背部瘢痕、对上肢运动功能要求比较高等。④应用背阔肌肌皮瓣与假体联合的再造术式,背阔肌肌皮瓣与乳房的外观、质感接近,为假体提供良好的组织被覆,同时满足了再造对体积的要求。⑤通常情况下,一期手术行背阔肌肌皮瓣转移时不提倡采用即刻置入扩张器、二期更换假体的再造方式。如必须即刻置入扩张器,应于二期在假体置换扩张器时再行背阔肌肌皮瓣转移。⑥血清肿是背阔肌肌皮瓣移植最常见的并发症之一,因此术后背部放置引流时间需较长,多数情况下引流超过1周,并辅助加压包扎。⑦扩大背阔肌肌皮瓣可携带其远端的腰部皮下脂肪,提供的组织量明显增大,对于较小的乳房,可不使用乳房假体完成乳房再造。其缺点是最远端的脂肪血运并不十分理想,需要术中对远端血运重新进行评估。 4、横行腹直肌肌皮瓣(TRAM皮瓣):①TRAM皮瓣可以携带的组织量大,手术相对安全,再造乳房手感好,可随年龄出现一定程度的自然下垂,但该皮瓣需要损失一侧甚至两侧腹直肌,对运动功能有一定影响。有可能引起腹壁薄弱和腹壁膨隆,但未见腹壁疝的报道。②TRAM皮瓣乳房再造的适应证比较宽泛,可应用于乳房体积及皮肤缺损量大、对侧乳房体积较大、不能接受乳房假体置入的病例;胸部放疗后有血管损伤的可能、不适宜采用显微外科皮瓣进行乳房再造的情况;腹部皮肤较松驰,可以提供一定的组织体积和皮肤量;采用假体置入、背阔肌肌皮瓣乳房再造失败的病例。③TRAM皮瓣乳房再造的禁忌证:曾接受过吸脂手术等腹部手术,术前检査有明确的血管破坏;腹壁薄且皮肤紧张,能提供的组织量很小;尚有生育要求以及对腹壁运动功能要求非常高的病例;不接受下腹部的横行切口瘢痕等。④TRAM皮瓣的血供并不足以携带整个下腹部皮瓣,单蒂TRAM皮瓣的Ⅳ区及Ⅲ区的一部分血供较差无法利用,腹部正中纵行瘢痕会影响TRAM皮瓣瘢痕远端的血运,造成皮瓣对侧大部分区域血运障碍。术中应观察皮瓣血运情况,减少术后皮瓣坏死风险。⑤当乳房缺损较大,需要大量组织修复时,可采用双蒂TRAM皮瓣,以携带全部横行腹部皮瓣。但双蒂TRAM皮瓣转移使腹直肌功能完全丧失,应用时须慎重。⑥TRAM皮瓣腹部供区切口长、创面大、恢复慢,腹部切口裂开、脂肪液化、延迟愈合十分常见。吸烟、肥胖、糖尿病、切口张力过大是切口愈合不良的危险因素。术后须保持屈膝屈髋位,避免一切导致腹内压增高(如咳嗽、便秘)等因素,以利于腹部切口一期愈合。 5、腹壁下动脉穿支皮瓣(DIEP皮瓣):①DIEP皮瓣是以腹壁下血管为蒂,将腹壁下动、静脉及其穿支从腹直肌内解剖出来,不携带腹直肌及腹直肌鞘的下腹部横行皮瓣。DIEP皮瓣的血供恒定,可提供的组织量大,保留了腹直肌,供区并发症少,且皮瓣的血管蒂长有利于塑形。但该方法技术相对复杂,采用皮瓣需要具备显微外科血管吻合技术,有一定发生皮瓣全部坏死的风险。②DIEP皮瓣乳房再造的适应证:需要提供的组织量大,供区及受区血管条件良好不能接受乳房假体乳房再造的病例;采用假体、背阔肌肌皮瓣等方式乳房再造失败的病例;腹部皮肤较松驰,可以提供一定的组织体积和皮肤量;有生育要求,以及对腹壁功能要求较高,不接受腹直肌完全损伤的病例。③DIEP皮瓣乳房再造的禁忌证:有长期吸烟史、周围血管病变、严重的器质性病变不适宜采用显微外科皮瓣进行乳房再造的情况;不接受显微外科手术的风险;一般情况差不能耐受较长时间手术;腹部曾接受过吸脂等手术,术前检査有明确的血管破坏;腹壁薄且皮肤紧张,能提供的组织量很小;不能接受下腹部的横行切口瘢痕。④术前供受区CT血管造影(CTA)有助于了解腹部血管穿支情况以及受区血管情况,做到心中有数,可以大大缩短手术时间,减少手术风险,提高手术成功率。⑤对于再造需求组织量和皮肤面积较大的患者,可采用双蒂DIEP皮瓣,以保证携带全部下腹部皮瓣。⑥DIEP皮瓣通常采用胸廓内血管或胸背血管为受区血管,当采用双蒂DIEP皮瓣时,也可应用胸廓内血管的近远心端分别与两侧血管蒂相吻合。⑦术后早期须严密观察皮瓣血运,一旦发生血管危象,应及时行吻合口探査,解除血管危象的原因,挽救皮瓣。⑧DIEP皮瓣乳房再造手术时间长,患者恢复慢。腹部切口并发症的预防与TRAM皮瓣相同。 6、组织外扩张辅助自体脂肪移植乳房再造:①应用组织外扩张技术辅助自体脂肪移植进行乳房再造是近年来开展的一项新技术,适用于局部皮肤条件好、身体其他部位有多余脂肪、对侧体积不大的患者,不适于放疗后皮肤条件较差、身体较痩的患者。②自体脂肪移植乳房再造不增加切口瘢痕、供区损伤小、恢复快、可同时去脂塑身,但所需治疗周期长、手术次数多、需使用组织外扩张器、费用较高。③自体脂肪移植乳房再造的并发症包括:脂肪坏死液化、钙化、结节、囊肿、感染,扩张不足、形态不对称等。④目前未发现脂肪移植促进乳腺癌复发、转移的临床证据,尽管有学者提出质疑,但仍需充分的循证医学证据。 八、乳房再造术后修整 1、乳房再造是一个序列治疗过程,术后常需多次修整方能达到形态对称的最终目标。初次手术之前即应将序列治疗的过程、时间及费用告知患者,每次修整手术既是一次独立的手术,又是整个乳房再造不可缺少的一部分。 2、瘢痕防治:始终是影响乳房再造术后满意度的重要因素。术前设计时即应考虑到将切口尽量放置于隐蔽位置。术后应佩戴适合的胸罩减少切口张力,外用硅胶片或凝胶涂剂进行预防性辅助治疗。出现瘢痕增生时应采取综合瘢痕治疗措施。 3、大小与形态修整:应参照健侧形态对再造乳房进行形态与大小的调整,所采取的措施包括自体脂肪注射移植、皮瓣修整、假体位置调整、脂肪抽吸、乳房下皱襞成形、瘢痕松解改形等。修整范围可包含锁骨下辱、侧胸壁、腋窝及供区。 4、健侧乳房修整:为了达到两侧乳房形态对称的目的,常需要参照再造乳房形态对健侧乳房进行修整。采用的方法应视两侧乳房大小、形态与位置的差异而有所不同,包括:乳房缩小术、隆乳术、乳房上提术、自体脂肪移植术等。 5、乳头乳晕再造:是乳房再造的最后一个步聚,也是乳房再造的点睛之笔,因此必须在再造乳房基本达到与对侧对称的前提下进行,否则有可能前功尽弃。乳头的再造方法多采用局部皮瓣(如箭式皮瓣、双叶皮瓣等),乳晕再造则首选文刺的方法进行。 九、随访与复查 1、随访时间:乳房再造的随访时间应从术后开始,至术后5年以上,根据乳房再造方式不同,定期进行随访。 2、观察指标:包括乳腺癌的肿瘤学随访、乳房外形与对称性、切口瘢痕、供区功能、假体完整性、包膜挛缩、其他并发症。必要时还应包括心理变化、生活质量变化等。 3、检査项目:肿瘤学检查、乳房体表测量值、照相、供区运动功能测定、乳房假体包膜挛缩分级,必要时行B超、磁共振等特殊检查。 4、建议指导:乳房再造术后,应给患者进行详细的术后指导,包括日常注意事项、运动、肿瘤学检查、复查时间等。